Program „Aktywny samorząd” Dodatek do energii elektrycznej dla osób niepełnosprawnych korzystających z koncentratora tlenu lub respiratora

Załączniki do wniosku - Moduł I, Obszar E:

1. Kserokopia/skan aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego albo orzeczenia o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia.
2. Akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka.
3. Dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną, pełnomocnictwo (notarialne albo w formie pisemnej zwykłej) - jeśli sprawa dotyczy osoby, która ustanowiła takie pełnomocnictwo.
4. Zaświadczenie potwierdzające korzystanie ze świadczenia w ramach ośrodka domowego leczenia tlenem lub ośrodka wentylacji domowej, tj. pod opieką zespołu długoterminowej opieki domowej dla pacjentów wentylowanych mechanicznie lub pod opieką poradni/ośrodka/zespołu domowego leczenia tlenem; (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 13 do wniosku).
5. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 10 do wniosku).

Informacja dodatkowa – dokumenty dołączasz do wniosku w formie:

1. skanu – w przypadku składania wniosku drogą elektroniczną w systemie SOW (System Obsługi Wsparcia finansowanego ze środków PFRON),
2. kopii – w przypadku składania wniosku tradycyjnie, z wyjątkiem oświadczeń, które załączasz w oryginale.

Ważne: jednostka udzielająca wsparcia ma możliwość wezwać cię do okazania oryginału dokumentu.

PDFWniosek AS E - 2024.pdf (174,38KB)
DOCXzał. 13 do wniosku zaśw. lekar. E.docx (20,10KB)
PDFzał. 10 do wniosku oświad. o przetwarzaniu danych osobowych.pdf (470,02KB)